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O impacto das drogas na sociedade brasileira busca de soluções

Ao longo dos últimos anos o Brasil sofreu um grande aumento do consumo de drogas. Infelizmente não houve uma mudança correspondente no vigor das políticas públicas que pudesse minimamente atenuar o impacto desse fenômeno na saúde pública. O objetivo desse documento é fazer um diagnóstico dessa situação e propor as melhores alternativas para o próximo governo.

Qual é a dimensão do problema das drogas no Brasil ?

a) Álcool

O álcool é o responsável pelo maior problema das drogas no Brasil. A própria Organização Mundial da Saúde já apontou que nosso país, e na maioria dos países da América Latina, o consumo de bebidas alcoólicas é responsável por cerca de 8% de todas as doenças existentes. Esse custo social é 100% maior do que os países desenvolvidos como EUA, Canadá, e da maioria dos países europeus.


No primeiro estudo brasileiro, feito pela UNIFESP (Universidade Federal de São Paulo) em 2006, que avaliou o padrão de consumo do álcool na população, mostrou que 11% dos homens e 4% das mulheres adultas eram dependentes do álcool. Essa alta prevalência tem um impacto enorme na sociedade brasileira, pois podemos dizer que cerca de 1 em cada 7 famílias tem alguém com problemas significativos em relação ao álcool. O impacto nas crianças também é grande, pois 1 em cada 5 crianças já presenciou violência por alguém intoxicado pelo álcool em casa.


O álcool contribui especialmente para o aumento da violência no Brasil. Na violência entre casais o álcool está presente em mais de 45% dos casos. Cerca de 50.000 mortes ocorrem no trânsito todos os anos no Brasil e pelo menos metade dessas mortes são devidos ao consumo de álcool. Mesmo com a introdução da chamada “lei seca” que alterou para zero a concentração de álcool permitida para dirigir, convivemos com 25% dos motoristas alcoolizados dirigindo nos finais de semana. Nenhum outro país desenvolvido ou em desenvolvimento apresenta números como os brasileiros. Somos muito atípicos no cenário internacional ao tolerarmos esse nível de pessoas intoxicadas dirigindo veículos.


Entre os adolescentes o álcool é a principal droga de abuso, com 1 em cada 7 adolescentes (16%) tendo episódios regulares de excesso de consumo. O padrão de consumo dos adolescentes brasileiros é de ingerir grandes quantidades em episódios nos finais de semana, expondo-os a uma série de riscos como: acidentes, gravidez não planejada, e também risco de consumir outras drogas ilícitas. Apesar de termos o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) que proíbe a venda de bebidas para esse grupo, essa lei não é fiscalizada e está tornando o álcool a principal droga de entrada para um grupo substancial de jovens. Vale a pena destacar que embora o álcool seja uma droga lícita o uso pelos adolescentes é uma forma de uso ilícito de uma droga lícita.


Consenso Internacional sobre a Política do Álcool: No mês de maio de 2010 a Organização Mundial da Saúde passou uma resolução, apoiada pela grande maioria dos países, que busca a criação de uma política mundial sobre o álcool. À semelhança do que ocorreu com o cigarro a OMS criará as bases para implementar políticas baseadas em evidências em cada país. Essas políticas são: progressivamente aumentar o preço das bebidas alcoólicas, diminuir a disponibilidade social do álcool, proteger as crianças e os adolescentes da venda ilícita de bebidas, restringir a propaganda do álcool, reduzir o número de motoristas alcoolizados.

b) Maconha

A maconha é a principal droga ilícita utilizada no Brasil, com cerca de 10% dos adolescentes fazendo uso regular. Apesar do aumento regular do consumo dessa droga, fruto de uma percepção cada vez maior de que seja uma droga sem nenhum problema para a saúde, as evidências científicas cada vez mais apontam para uma série de problemas, como perda do rendimento acadêmico, acidentes de carro e aumento de uma série de doenças psiquiátricas como psicose e depressão. Estima-se que 1 milhão de usuários de maconha façam uso diário dessa substância, que são os dependentes.


Consenso Internacional sobre a Política da Maconha: Infelizmente pouco consenso existe sobre o que se deve fazer em relação à maconha. A maioria dos países está tentando buscar alternativas, mas até agora o consumo tende a aumentar universalmente. Com uma política mais liberal no Brasil estamos assistindo a um aumento de consumo maior do que a maioria dos países. Vários setores defendem ainda uma maior liberação em relação a essa droga, apesar dessa tendência de que cada vez mais jovens estejam consumindo maconha. Parece que estamos adotando uma política cada vez mais liberal, mesmo com resultados cada vez mais preucupantes. No mínimo o governo federal deveria ter uma posição mais clara sobre os riscos do consumo de maconha. Ao termos ministros de estado abertamente defendendo a legalização da maconha e até mesmo insinuando a defesa do uso torna o consumo dessa droga mais aceitável e a percepção dos riscos do seu uso mais leve.

c) Cocaína/Crack

O Brasil ficou livre da cocaína até meados dos anos 80, quando o preço de um grama dessa drogas estava ao redor de U$ 100, e a distribuição era somente para uma elite nas grandes cidades. Nesses últimos 30 anos a situação mudou dramaticamente. A partir dos anos 80 tivemos uma explosão do consumo de cocaína na forma em pó, fruto de uma dramática queda do preço, com um grama custando menos de U$ 2, e uma expansão enorme da rede de distribuição.


A partir de meados dos anos 90 o crack surgiu na cidade de São Paulo, de uma forma lenta, mas estável, expandiu-se para o interior do estado e mais recentemente nos últimos 10 anos expandiu-se para todo o país. O crack nada mais é do que a cocaína que pode ser fumada, tornando-a muito mais poderosa na criação de dependência e de uma série de problemas, em especial a violência. Todas as cidades onde o crack apareceu relatam um aumento de vários tipos de crimes. A primeira vítima da violência relacionada ao crack é a própria família do usuário. Pois é muito comum que comecem a roubar objetos diversos de suas próprias casas, como aparelhos de som, televisões, botijões de gás, etc para venderem e sustentarem o consumo. Esgotada essa fonte partem para crimes aquisitivos como roubo de carros, assaltos, etc.


Cerca de 1% da população brasileira faz algum consumo de cocaína, e aparentemente metade desse consumo é na forma de crack. As estimativas do próprio Ministério da Saúde de que temos 600 mil usuários de crack no Brasil é uma boa aproximação da realidade. O grande problema dos usuários do crack é que o volume de problemas de saúde, familiares e sociais que desenvolvem em paralelo ao consumo é muito grande. Essa é uma droga cuja dependência é muito grave e dificilmente o usuário consegue interromper o uso sem uma rede de tratamento muito bem organizada.


Estudo da UNIFESP que acompanha há 15 anos os primeiros 131 usuários de crack identificados no começo dos anos 90 na cidade de São Paulo, mostrou que cerca de 30% deles morreram nos primeiros cinco anos. A maior parte das mortes foi por homicídio. Esse estudo mostrou também as grandes dificuldades que os familiares tiveram em achar algum tipo de tratamento para os usuários. Se esse estudo puder servir para avaliar o que acontece no Brasil como um tudo, teremos a morte de pelo menos 180 mil usuários de crack nos próximos anos.


Consenso Internacional sobre a Política da Cocaína/Crack: As Nações Unidas num relatório recente mostrou que o Brasil é um dos poucos países no mundo onde o consumo de cocaína e crack está aumentando. A explicação deve ser por razões regionais. Nesse sentido a maior produção de cocaína por países como a Bolívia deve fazer parte da maior oferta e distribuição da cocaína e do crack em praticamente todos os estados do Brasil. Como não somos um país produtor de cocaína, estamos sujeitos a essas forças externas do tráfico internacional. Portanto deveríamos adotar políticas vigorosas para diminuir o fluxo de cocaína no Brasil. Já foi apontado também que toda essa cocaína não seria produzida se não houvesse uma rede sofisticada de produtos químicos para ajudar nesse processo. O único país da região com condições de fornecer esses produtos é o Brasil. Portanto esforços vigorosos deveriam ser feitos para identificar as empresas que estão fornecendo esses produtos e fecharmos esse fluxo de exportação clandestina.


No entanto temos mais de 600.000 usuários de crack em atividade, e para essa população vamos precisar de uma rede de tratamento mais organizada e que possa fazer uma diferença na evolução dessa doença. Devemos ter o compromisso de oferecer o tratamento necessário para essa população, pois o consumo de crack tem uma mortalidade maior do que a maioria das doenças cancerígenas.

Qual são as opções de prevenção ao problema das drogas no Brasil ?

Praticamente não temos programas de prevenção às drogas no Brasil financiado pelo governo federal. O que existe é uma série de iniciativas, a maioria por indivíduos ou algumas organizações, que tentam vários de tipos de ações, mas sem nenhuma direção clara e sem evidência de que aquilo que é feito tenha um impacto na diminuição do consumo. O que precisamos é de um modelo mais definido de prevenção, recursos para o tamanho da tarefa, e um sistema de avaliação sistemático para monitorar esse comportamento nas nossas crianças.

Por exemplo, os EUA anualmente fazem vários levantamentos em escolas e nas comunidades para monitorar o uso de substâncias pelas crianças americanas. Um dos estudos inclusive chama-se “Monitorar o Futuro” e tem como objetivo claro avaliar quais as políticas preventivas que estão funcionando. Vale a pena ressaltar que o consumo de várias drogas está diminuindo nos EUA. Vários fatores contribuíram para o sucesso parcial da estratégia americana: escolher a criança e o adolescente como o foco da prevenção, estratégias universais onde toda criança americana deveria receber um mínimo de informações sobre as drogas e o financiamento de centenas de projetos comunitários que são mais específicos e adaptados para um tipo de população.

Portanto o que devemos fazer no Brasil é algo parecido:

1 – Prevenção Universal: Deveríamos ter como objetivo que as informações sobre os diferentes tipos de drogas façam parte do currículo de todas as escolas públicas e privadas, desde a mais tenra infância. É claro que esse tipo de programa necessita de toda uma adaptação sobre a forma como falar sobre esse assunto com crianças muito pequenas. Por exemplo, nas fases iniciais pode-se fazer prevenção estimulando o aprendizado de saúde e de formas básicas de cuidar de vários aspectos do corpo, como higiene dentária, entender as escolhas alimentares, etc.

2 – Programas de Prevenção Comunitários: Deveríamos ter uma fonte de financiamento de programas preventivos comunitários, onde os municípios pudessem, através dos seus Conselhos Municipais Antidrogas (esses conselhos já existem num número substancial de municípios) criar projetos estratégicos, com especial atenção aos adolescentes com maior risco de usarem drogas. Vale a pena ressaltar que os adolescentes são muito desassistidos em termos de políticas sociais. A própria Organização Mundial da Saúde já reconheceu isso e existe um movimento mundial de transformar os adolescentes como um grupo de risco, à semelhança do que ocorrem com as crianças, idosos e mulheres. Não resta dúvida de que essa faixa etária deveria receber um grande destaque numa política de prevenção. As evidências mostram que se um jovem não usou drogas até os 21 anos dificilmente usará. Portanto todos os esforços deveriam ir nessa direção. Além disso somente as comunidades locais, ou os municípios têm condições de identificar o problema e propor soluções. O que muitas vezes os municipios não sabem fazer é como desenvolver esses programas preventivos com consistência técnica. Deveria ser função do governo federal fornecer a capacitação técnica geral dessas ações comunitárias, e formas de avaliação do impacto dos programas preventivos.

3 – Programas de Orientação Familiar: Existe uma grande desinformação das famílias em como ajudar essa nova geração de brasileiros a ficarem longe das drogas. As famílias recebem uma grande carga de informações fragmentadas da mídia, que acaba informando, mas também gerando medo e insegurança nos pais, sem necessariamente fornecer os meios para a prevenção. Existe um enorme oportunidade de criarmos formas comunitárias de amparar as famílias com informações de qualidade para fazer a prevenção e a eventual identificação precoce do uso.

Qual são as opções de tratamento ao problema das drogas no Brasil ?

Os milhares de brasileiros que desenvolvem a dependência química acabam não recebendo a devida assistência causando um enorme problema para as suas famílias e para as comunidades como um todo. Devemos propor uma mudança substancial na forma como a assistência a essas pessoas é feita, garantindo que cada brasileiro possa receber o melhor tratamento possível. A proposta é baseada em 2 princípios:


1 - Mudança do financiamento e do controle da assistência ao Dependente Químico

Atualmente o Ministério da Saúde cuida da política assistencial de todo o Brasil. Infelizmente tem sido uma política muito ideologizada. A principal ideologia é que todos os pacientes deveriam ser tratados somente nos chamados CAPS-AD (Centro de Atenção Psico Social para Álcool e Drogas). Infelizmente uma parte substancial dos dependentes químicos não adere a esse tipo de tratamento. Por exemplo, a maioria dos usuários de crack necessita de um tratamento bem mais estruturado, com internações em clínicas especializadas. Devido a essa ideologia o governo tem se afastado de uma solução satisfatória para o tratamento dessa população. É impossível fazer uma única política para um país tão diferente como o Brasil. Assim como não se trata uma doença tão complexa como a dependência do crack somente em um único lugar como os CAPS-AD. Na prática deixamos um grande número de usuários de crack e suas famílias completamente desassistidos.

Cada Estado da União deve assumir a política mais ajustada para enfrentar esta epidemia e para isto, gerenciar o financiamento da implantação e avaliação de sua rede de serviços. A Federação, através do SUS deve fornecer os recursos necessários e com orçamento específico para o tratamento da Dependência Química.

Os projetos de cada estado devem buscar formas assistenciais que sejam baseados em evidências científicas. Deveríamos ter projetos para populações específicas como: usuários de crack, dependentes do álcool, etc. De acordo com as necessidades e prioridades de cada estado. Criar instituições/especialistas responsáveis, estrategicamente escolhidos, para acompanhar a implantação e avaliação do desenho da rede, integrando recursos, fiscalizado pelo Conselho Estadual sobre Drogas (CONED). Todos os estados brasileiros têm um CONED, que infelizmente fica inoperante em relação à prevenção e ao tratamento da dependência química. Poderia ser uma política muito boa ao valorizarmos esses conselhos, através de financiamentos específicos.


2 – Busca de Metas Objetivas

As principais metas devem ser:

a) Mapear os recursos existentes em cada estado, e criar o seu “mapa de assistência” baseados em dois formatos: 1) os recursos formais que atendam ou possa atender pacientes com dependência química (Unidade Básica de Saúde, Prontos Socorros, Centro de Atenção Psicosocial (CAPS), Hospital Dia, Hospital Geral, Hospitais Psiquiátricos, Comunidades Terapêuticas, Moradias Assistidas, etc) e 2) os recursos informais comunitários (Alcoólicos Anônimos, Narcóticos Anônimos, Grupos de Amor Exigente, grupos religiosos, etc);


b) O sistema formal de tratamento deve trabalhar em sintonia com o setor informal. Todos os CAPS deve oferecer as suas instalações para grupos comunitários de AA, NA e Amor Exigente. De preferência esses grupos deveriam ser ouvidos na gestão dos serviços públicos na área;


c) Desenvolver o treinamento das equipes mínimas de saúde e assistência social, selecionadas estrategicamente para este fim (Unidade Básica de Saúde, CAPS, Hospital Geral, Pronto Socorros, etc), assim como dos serviços ou instituições informais;


d) a prioridade assistencial e de prevenção deve ser o adolescente e adultos jovens, sendo que a implicação dessa escolha deva ser criar serviços específicos para o tratamento ambulatorial e de internação para essa população. Nenhum adolescente deveria ficar sem receber o melhor atendimento devido às repercussões do uso de substancias.


e) A assistência deve incluir todos os recursos e todos os CAPSad devem instituir o sistema de “porta aberta”. Os CAPSad deveriam se responsabilizar por encontrar o melhor tratamento para todos os pacientes e familiares que busquem esses serviços. Mesmo se o paciente abandonar o tratamento os CAPSad deveriam continuar oferecendo serviços para a família e buscar ativamente o engajamento dessa pessoa no serviço.


f) A internação involuntária deveria ser considerada como uma possibilidade de tratamento, desde que siga todas as condições já estipuladas em lei;


g) Todos os serviços de saúde da rede devem buscar a identificação precoce através de triagem para detectar o usuário problemático e imediatamente referendar para o CAPSad de referência;


h) O financiamento do SUS para o tratamento da Dependência Química deve ser para todos os serviços que recebam evidências na literatura médica internacional, são eles : Comunidades Terapêuticas, Enfermarias Especializadas em Hospitais Gerais e em Hospitais Psiquiátricos, Moradias Assistidas, Ambulatórios de Especialidades, Prontos Socorros.


i) Todo cidadão deveria receber o melhor cuidado possível disponível, de acordo com a sua necessidade clínica. Privar uma pessoa desses cuidados é uma negação dos direitos de cidadania.


j) O gestor público deveria de ter o compromisso de divulgar todos os serviços disponíveis na sua região para as famílias, escolas e comunidades.

Crítica ao projeto do governo LULA em relação ao CRACK (“PAC DO CRACK”)

A principal critica a esse projeto do atual governo é que temos “mais do mesmo”. Ou seja, a mesma equipe trabalhando no Ministério da Saúde e na Secretaria Nacional Antidrogas (SENAD) do Gabinete de Segurança Institucional da Presidência da Republica, que foi incapaz ao longo dos últimos 12 anos de produzir formas de prevenção e de tratamento para a dependência química, não apresenta um plano ambicioso e tecnicamente consistente para lidar com a dimensão desse problema. As principais críticas são:


1 – O plano refere que dobrará os leitos em hospitais gerais para internação dos usuários de crack. Nenhum local é mais inadequado do que os hospitais gerais para internar um tipo de pessoa como o usuário de crack. No momento da internação eles estão irritados, violentos, muitas vezes com sintomas psicóticos, e, portanto necessitam de cuidados especiais que os hospitais públicos brasileiros não têm. O que precisamos é da criação de unidades especializadas, como o Governo do Estado de São Paulo criou em São Bernardo do Campo em parceria com a UNIFESP. Pequenas unidades de desintoxicação, onde o paciente pode receber um atendimento digno e tecnicamente adequado.


2 –O plano refere a ampliação da rede dos chamados CAPS (Centro de Atenção Psicosocial) para dependentes do álcool e drogas. Ao longo dos anos a experiência mostrou que os usuários de crack têm uma baixa aderência ao tratamento ambulatorial, e investir mais dinheiro publico nesse serviço, sem a mínima evidência que funcionam para essa população é de uma irresponsabilidade ímpar. Temos atualmente 223 CAPS-AD no Brasil, no estado de São Paulo são 57. O número de pacientes atendidos nessa rede é absolutamente irrelevante quando pensamos que temos 600 mil usuários de crack nas nossas comunidades. Na melhor das hipóteses cada um desses CAPS faz por mês 1000 consultas, muitas vezes do mesmo paciente. O que dá uma idéia da ineficiência desse local para lidar com essa verdadeira epidemia do crack.


3 – O plano refere que esses mesmo CAPS-AD deveriam internar até 8 usuários de crack nas suas dependências. O Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP) recentemente fez uma pesquisa avaliando os CAPS do estado de São Paulo e mostrou as dificuldades que passam esses locais pela falta de financiamento do Ministério da Saúde. O próprio CREMESP já se manifestou nos sentido de considerar essas “internações” nos CAPS como inadequadas, pois no período noturno esses locais ficam sem nenhuma retaguarda médica. Imaginar que oito usuários de crack possam ficar sem assistência médica a noite mostra a irresponsabilidade dessa proposta.


4 – O plano refere que deveriam ser criados “Consultórios de Rua” para atender a população de usuários de crack que ficam perambulando pelas ruas. Não existe evidência de que esse tipo de ação possa retirar da rua essa população, pois se não existir uma rede especializada para dar continuidade a esse contato, esses “consultórios” deverão mais ajudar na manutenção do problema do que na solução.


5 – O plano refere também que deveriam ser criados “Pontos de Acolhimento” onde os usuários, especialmente os adolescentes deveriam ir para tomar banho ou descansar e receber orientações sobre como reduzir os danos decorrentes ao uso de substâncias. O mais provável é que esses locais acabem contribuindo para o consumo de drogas e virem locais de uso. Além disso, fornecer informações sobre redução de danos para crianças e adolescentes, sem prover um tratamento estruturado, e até mesmo internações, é contra o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA).